Kiểm soát hiệu quả chi phí khám, chữa bệnh

Tối ưu hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhận định, những tháng đầu năm 2024, chi phí khám, chữa bệnh BHYT có sự gia tăng khá lớn; vì vậy, cần xác định rõ nguyên nhân để có giải pháp phù hợp, tối ưu hiệu quả quỹ khám, chữa bệnh BHYT.

Các quy định trong Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; đã đặt ra nhiều điều kiện cũng như yêu cầu mới trong thực hiện nhiệm vụ quản lý, giám sát chi phí khám, chữa bệnh BHYT của ngành BHXH Việt Nam. Đặc biệt, Nghị định số 75 cho phép cơ quan BHXH thông báo đến từng cơ sở khám, chữa bệnh các chi phí gia tăng so với chi phí bình quân của các cơ sở cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa, để đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh rà soát, kiểm tra xác minh, thực hiện các giải pháp phù hợp.

Theo báo cáo tình hình thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trên toàn quốc 4 tháng đầu năm của Ban Thực hiện chính sách BHYT, số liệu các cơ sở đề nghị quyết toán ghi nhận trên hệ thống giám sát ngày 9.5.2024 tại 63 tỉnh, thành phố (chưa bao gồm số chi của BHXH Bộ Quốc phòng, Công an nhân dân), trong 4 tháng đầu năm, số lượt khám, chữa bệnh BHYT tăng 5,63% so với cùng kỳ năm trước; số tiền thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cũng đã tăng 15,15%... Theo tính toán, chi cho khám, chữa bệnh 4 tháng đầu năm 2024 đã chiếm khoảng 37% nguồn dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT của năm; trong khi cùng kỳ năm 2023, tỷ lệ này là 32%.

Hướng dẫn của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến chỉ ra một số bất cập trong chi phí khám, chữa bệnh; như một số cơ sở có sự gia tăng chi phí bình quân thuốc do áp giá các gói thầu cao, hoặc hết thuốc nhóm 1 theo gói thầu, nên chuyển sang sử dụng biệt dược gốc… Hoặc sử dụng các thuốc có hàm lượng không hợp lý như chỉ định 2 ống thuốc hàm lượng 1g (có giá cao hơn), thay vì sử dụng 1 ống thuốc hàm lượng 2g.

Tham gia thảo luận, lãnh đạo các đơn vị tập trung đánh giá, chỉ ra các yếu tố gia tăng về số lượt khám, chữa bệnh BHYT, chi phí điều trị nội trú, ngoại trú bình quân chung, tỷ lệ chỉ định cấp cứu, xét nghiệm, điều trị nội trú, chẩn đoán hình ảnh… tại một số địa phương. 

Hoàn thiện, xây dựng chính sách về BHYT

Đánh giá cao những nỗ lực của toàn ngành trong kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT thời gian qua; Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cho biết, trong tháng 4.2024, đà tăng chi phí có sự kìm hãm so với các tháng trước. 

Phó Tổng Giám đốc yêu cầu, toàn ngành tiếp tục tích cực tham gia hoàn thiện, xây dựng chính sách về BHYT; đặc biệt là sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế đang trình Quốc hội. Ban Thực hiện chính sách BHYT cần bám sát các cơ quan liên quan để góp ý, xây dựng; trong đó tập trung làm rõ khái niệm, xác định về đúng bản chất hoạt động kiểm soát, giám sát chi phí khám, chữa bệnh BHYT mà ngành BHXH đang thực hiện.

Cùng với đó, trong công tác kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT; BHXH các địa phương cần rà soát, sắp xếp bộ phận giám định BHYT cho hợp lý; nâng cao hiệu quả, năng lực của phòng giám định BHYT; nghiên cứu thành lập tổ xử lý các cảnh báo về chi phí bình quân tăng cao tại các cơ sở y tế trên địa bàn.

Với hệ thống cảnh báo được BHXH Việt Nam cung cấp, BHXH các tỉnh cần tập trung, thường xuyên truy cập, khai thác, phân tích kỹ các chi phí tăng cao; làm rõ từng yếu tố, từ đó áp dụng theo các hướng dẫn của BHXH Việt Nam để quản lý. Tăng cường thông tin, làm việc với các cơ sở khám, chữa bệnh; tạo sự đồng thuận, tiếng nói chung. Đồng thời, thực hiện nghiêm việc đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam; chú trọng kỷ cương, kỷ luật trong công tác giám định BHYT; kịp thời khen thưởng, động viên cá nhân, tập thể làm tốt nhiệm vụ.